Revisão Bibliográfica

O hiperadrenocorticismo corresponde à síndrome de anormalidades clínicas e bioquímicas causadas devido ao aumento crônico da produção de cortisol (NELSON; COUTO, 2006). Estes altos níveis de cortisol podem ser oriundos de causas iatrogênicas (administração excessiva e prolongada de glicocorticoides), secreção hipofisária excessiva de Hormônio Adrenocorticotrófico (ACTH) (hipófise-dependente) e por tumores adrenocorticais primários, os quais secretam de maneira independente, quantidades excessivas de cortisol (FOSSUM, 2005).
Os tumores adrenocorticais (TAs) tem incidência de 15% a 20% dos casos de hiperadrenocorticismo espontâneo em cães. O adenoma e o carcinoma são as neoplasias mais comumente encontradas, junto com o feocromocitoma. Por funcionar independente do controle hipofisário, estes tumores secretam altas quantidades de cortisol, os quais suprimem o Hormônio Liberador de Corticotropina (HLC) hipotalâmico e o ACTH circulante. Este mecanismo causa a atrofia cortical da glândula adrenal contralateral (NELSON; COUTO, 2006).
Cerca de metade dos tumores de adrenal são benignos, enquanto a outra metade é maligna, aumentando o risco de vida do paciente devido a metástases que podem ocorrer (KINTZER; PETERSON; MULLEN, 2003).
Fossum (2005) lembra que tumores de adrenais ocorrem geralmente em cães idosos de raças grandes e parecem ser diagnosticados com maior frequência em fêmeas. Ainda não há predisposição racial confirmada.
Em animais com tumores adrenocorticais, os achados clínicos vão depender de o tumor ser funcional ou não. Animais com tumores funcionais geralmente apresentam um quadro de hiperadrenocorticismo instalado, podendo apresentar diversos sinais clínicos ou apenas alguns, embora geralmente, reflitam disfunções de muitos sistemas. Observa-se principalmente poliúria e polidipsia em 90% dos cães afetados. Relata-se ainda um animal com polifagia, abdômen distendido, queda de pelos, atrofia muscular, ganho de peso, letargia e pele fina com vasos sanguíneos aparentes. Infecções secundárias podem ocorrer devido à imunossupressão (KINTZER;PETERSON;MULLEN, 2003). Em animais assintomáticos, a massa neoplásica ou metástases podem ser achados cirúrgicos ou de necropsias (FOSSUM, 2005).
É de extrema importância em termos de diagnóstico, uma anamnese bem feita e um exame físico cuidadoso e completo. Tumores adrenais são difíceis de serem detectados ao exame radiográfico, a menos que ocorra um aumento de tamanho significativo (20 mm ou mais) ou calcificação da mesma, o que facilita sua visualização. Além disto, a hepatomegalia é um achado comum, ao passo que metástases pulmonares raramente são detectadas em cães com carcinoma (KINTZER; PETERSON; MULLEN, 2003).
Kintzer; Peterson; Mullen (2003) salientam que a Tomografia Computadorizada (TC) e a Ressonância Magnética Nuclear (RMN) são métodos precisos e confiáveis para obter imagens das glândulas, seguidos de ultrassonografia e depois por radiografia. Em casos de TC e RMN, é possível também observar evidências de metástases na maior parte dos casos.
A ultrassonografia é mais sensível se comparada à radiografia para obtenção de imagens das glândulas adrenais (KINTZER; PETERSON;MULLEN, 2003). Ela se faz útil para avaliar tamanho, ecogenecidade e forma das glândulas. Em adultos, a glândula normal é mensurada de 2 a 3 cm de comprimento, 1 cm de largura e 0,5 cm de espessura (FOSSUM, 2005). Em cães com TA, identifica-se uma adrenal aumentada, irregular, não homogênea e mineralizada, estando a contralateral de difícil visualização, sendo tumores bilaterais raros (KINTZER; PETERSON; MULLEN, 2003; FOSSUM, 2005).
Como testes diagnósticos ainda descrevem-se o de estimulação com ACTH e o de Supressão com Dexametasona em Dose Baixa (SDDB), que se constituem como os melhores
testes iniciais para detectar hiperadrenocorticismo. Aproximadamente 85% dos cães hipófise-dependentes ou com tumores adrenocorticais apresentam maior concentração plasmática de cortisol mesmo pós-ACTH (FOSSUM, 2005).
Aumento de Fosfatase Alcalina (FA) sérica, Alanino-Amino-Transferase (ALT) e de colesterol, leucocitose neutrofílica, linfopenia, eosinopenia, policetemia leve, além de hipostenúria (< 1,007) ou isostenúria (densidade entre 1,008-1,0012) são alterações laboratoriais características desta afecção (FOSSUM, 2005). Hiperglicemia leve é comum, assim como creatina maior que 3, geralmente devido à glomerulopatia e/ou infecção no trato urinário, além de uma proteinúria ocasional (KINTZER; PETERSON;MULLEN, 2003).
Quanto ao tratamento clínico, Fossum (2005) indica o tratamento com cetoconazol e trilostano como alternativas ao mitotano, sendo indicados no caso de animais que não são candidatos para tratamento cirúrgicos, devido à existência de metástases ou estado debilitado.
Em animais hígidos clinicamente e que o procedimento de adrenalectomia é viável, deve-se sempre considerar a saúde geral do paciente e atentar para presença de metástases não-resseccionáveis e a invasividade aparente do tumor. Deve-se determinar a função renal, corrigir anormalidades eletrolíticas e acidobásicas, hiperglicemia e hipertensão sempre que possível, antes da cirurgia (FOSSUM, 2005).
Devido à imunossupressão ocasionada pelo hiperadrenocorticismo, é importante administrar antibióticos perioperatórios e pós-operatórios, prevenindo-se infecções secundárias (FOSSUM, 2005). Slatter (2007) salienta também, a importância de se realizar um novo hemograma e perfil bioquímico no dia anterior à cirurgia, obtendo informações atualizadas do animal.
A prevenção de sangramentos pelos vasos adrenais constitui a maior parte do procedimento cirúrgico, uma vez que a glândula adrenal desenvolve-se em uma área altamente vascularizada, podendo receber tanto ramos da aorta, como das artérias frênicas caudais, abdominal, cranial, renal e lombares (JOHNSTON, 1986).
A celiotomia medial ventral possibilita uma visão maior da cavidade abdominal, sendo possível analisar ambas as glândulas adrenais e procurar possíveis metástases. Suas desvantagens são o risco de deiscência incisional e potenciais danos iatrogênicos ao pâncreas (SCAVELLI, 2005).
Outra abordagem é a paracostal, minimizando a dissecção cirúrgica e proporcionando uma exposição adequada da glândula adrenal, do rim e do espaço retroperitoneal. Como desvantagem, este tipo de abordagem não permite visualizar ambas as glândulas, dificultando a visualização de metástases (SCAVELLI, 2005).
A terapia com glicocorticoides no pós-operatório geralmente é necessária, pois a chance da glândula contralateral encontrar-se atrofiada é grande, o que geraria um quadro de hipoadrenocorticismo. É importante monitorar a pressão sanguínea, ritmo cardíaco e manter o animal em fluidoterapia até que consiga se hidratar sozinho (FOSSUM, 2005). É indicado a adição de dexametasona (0,1 a 0,2 mg/kg) na fluido durante o trans-cirúrgico, como uma tentativa de diminuir os efeitos da adrenalectomia e um consequente hipocortisolismo. No pós, doses de dexametasona devem ser administradas intravenosamente de maneira decrescente, em intervalos de 12 horas, até que o animal possa receber medicação via oral (VO). Assim que a administração oral for possível, troca-se para prednisona comprimido (0,25 a 0,5 mg/kg, BID) inicialmente. Com o animal ingerindo água e alimento normalmente, a administração passa a ser SID, sempre pelas manhãs. A administração pode ser interrompida quando a glândula contralateral tornar-se funcional novamente, o que pode ser constatado mediante teste de estimulação com ACTH (NELSON; COUTO, 2006).
Hemorragias, desequilíbrios hídricos e eletrolíticos, pancreatite, infecções, retardo na cicatrização e hipoadrenocorticismo são as principais complicações pós-operatórias. O animal pode ainda apresentar desconforto respiratório intenso, sendo indicativo de tromboembolia pulmonar (FOSSUM, 2005; SLATTER, 2007). Scavelli (2005) também cita como complicações a parada cardíaca, pneumonia e insuficiência renal aguda. Como raramente são realizadas biópsias adrenais ou hipofisárias, existem poucas informações a respeito da cicatrização da
glândula adrenal após a cirurgia (FOSSUM, 2005).
O prognóstico de cães com carcinoma adrenocortical diagnosticado varia de acordo com o tamanho e invasividade, sendo geralmente ruim. Entretanto, a sobrevida em longo prazo (mais de um ano) já foi relatada em cães com metástase disseminada (FOSSUM, 2005).
Segundo Kintzer; Peterson; Mullen (2003), um tumor benigno significa um prognóstico bom, um tumor maligno, mas completamente resseccionável torna-se reservado e, prognóstico ruim em tumores invasivos.
Os cães devem ser reavaliados a cada 3-6 meses por meio de exame radiográfico e ultrassonográfico, para verificação de recidiva do tumor adrenal e metástases (SLATTER, 2007).

Descrição do Caso
No dia 20 de fevereiro, chegou à Clínica Lagoa, um canino, fêmea, da raça Beagle, pesando 12 Kg e com 13 anos de idade. O animal apresentava histórico de hiperadrenocorticismo com suspeita de tumor adrenal e veio encaminhado de outra clínica veterinária para realização de adrenalectomia esquerda. Acompanhava um histórico de poliúria, polidipsia, vômito, fraqueza e diarréia, apresentando abdômen abaulado com vasos cutâneos evidentes, apatia e regiões de alopecia durante avaliação física, principalmente na cauda (ver Figura 1). O exame ultrassonográfico realizado anteriormente, descrevia hepatomegalia, vesícula biliar repleta e com conteúdo aderido à parede e rins normais, compatíveis com a idade. A glândula adrenal esquerda apresentou-se aumentada de tamanho, medindo aproximadamente 4,18 cm de diâmetro, com contornos irregulares e indefinidos, parênquima heterogêneo e ecogenecidade mista, sendo sugestivo de neoplasia.

Figura 1 – Avaliação física do paciente. Apresentando apatia e abdômen abaulado (A). Pele fina com vasos sanguíneos evidentes (B). Regiões de alopecia características como a “cauda de rato” (C). Fonte: Arquivo Pessoal
(2014).

Além do ultrassom, o proprietário forneceu laudo de exame de SDDB, realizado em 11/01/2014, onde apresentou valores basais aumentados após 4 e 8 horas (ver Tabela 1).

Devido às alterações nos exames e uma suspeita de tumor de adrenal, o animal vinha sendo medicado desde o dia 20/01/2014 com Trilostano (6 mg/kg SID VO por 30 dias), com retorno marcado para reavaliação.
Um hemograma e leucograma, realizado no dia 28/01/2014, apresentaram valor basal dentro do normal, à exceção de uma eosinopenia e leve aumento de bastonetes. Enquanto que os resultados de exames bioquímicos (ver Tabela 2) apresentaram um grande aumento de FA, Aspartato-Amino-transferase (AST) e ALT, conforme pode ser observado na Tabela 2.

No exame físico pré-cirúrgico, o paciente apresentava-se com mucosas normocoradas, FC de 96 BPM, FR de 36 movimentos por minuto (MPM), TPC < 2s, desidratação < 5%, pulso forte e cheio e TR de 37,8ºC. O animal apresentavase ainda apático e com certa fraqueza muscular. Foi realizada MPA com cepromazina 1% (0,8 mg/kg) e Atropina (0,05 mg/kg) IM, aproximadamente às 9h00 e encaminhada ao centro cirúrgico por volta de 30 minutos depois. A indução anestésica foi realizada com Propofol (6 mg/kg) IV e manutenção anestésica com Isoflurano via sonda traqueal.
Com o animal em plano anestésico adequado, posicionou-se o animal corretamente na mesa cirúrgica realizando-se, na sequencia, a antissepsia com Clorexidine. A antissepsia realizou-se inicialmente com Povidona-Iodo (PVPI) e posteriormente com Álcool 70%.
O procedimento foi realizado pela abordagem medial ventral, oferecendo amplo acesso à cavidade abdominal, onde se fez, inicialmente, uma inspeção nos órgãos em busca de metástases mais evidentes e visualização da glândula adrenal direita, a qual se encontrava atrofiada. Posteriormente, a glândula adrenal esquerda foi identificada pela sua posição anatômica cranial ao rim esquerdo e por estar em meio a tecido conjuntivo.
O procedimento (ver Figura 2) foi iniciado com o isolamento da glândula adrenal, feito com o auxílio de compressas estéreis úmidas, passando-se em seguida, a avulsão da cápsula adrenal pelo pólo caudal, com gaze umedecida.
Uma vez avulsionada, localizou-se o ramo da veia cava e a artéria frênica caudal, as quais foram ligadas e seccionadas. Com os vasos de maior risco seccionados e ligados, continuou-se a divulsão da glândula do tecido adiposo manualmente e com auxílio de gaze, até que fosse possível tracioná-la e visualizá-la melhor, considerando-se principalmente sua parte dorsal, região em que poderia haver outros vasos a serem ligados.
Com os vasos de menor calibre que não puderam ser isolados, foi formado um pedículo, e ligados em massa com fio de Náilon 2.0. Durante a exérese observou-se o sangramento de um vaso de difícil identificação, tendo sido visualizado por meio de hemostasia com compressa estéril. Após seu pinçamento, o vaso foi ligado com Náilon 2.0.
Após a retirada completa da glândula adrenal esquerda, inspecionou-se o local à procura de invasividade neoplásicas e/ou tecidos alterados. Terminada a inspeção, iniciou-se a síntese da musculatura abdominal com fio de Náilon 2.0, em padrão de sutura simples isolada. No tecido subcutâneo utilizou-se também Náilon 2.0 e padrão de sutura contínuo, ancorando na musculatura. A pele foi suturada com Náilon 4.0 em padrão de sutura simples isolada. Ainda durante a cirurgia, administrou-se 1 mL de Dexametasona IV in bolus.

Figura 2 – Procedimento de adrenalectomia. Identificação da glândula adrenal (seta) afetada e inspeção de possíveis metástases adjacentes (A). Divulsão e hemostasia (seta) dos grandes vasos (B). Glândula adrenal tracionada e melhor visualizada para ligadura dos vasos de menor calibre (C). Após exérese da glândula, nova inspeção a procura de metástases (D).Fonte: Arquivo pessoal (2014).

Após o término da cirurgia, o animal apresentou FC de 88 BPM, FR de 32 MPM, mucosas hipocoradas, TPC de 1s, leve desidratação e TR de 35,8ºC, sendo alocado em uma baia com cobertores para recuperar temperatura. Após dissecção e limpeza, foi possível melhor avaliar a glândula adrenal retirada, a qual apresentava aproximadamente 4,2 cm e aspecto heterogêneo.
Como medicação pós-operatória administrou-se Cetoprofeno 10% (1 mg/kg), Enrofloxacina (3 mg/kg) e Dexametasona (0,2 mg/kg). Aproximadamente às 12h30 o animal atingiu TR de 38,2ºC e estava mais alerta, sendo transferido para o internamento. O animal permaneceu internado até o dia seguinte, quando recebeu alta, sendo prescrito: Hepatovet® (1 comp/10 kg BID VO por tempo indeterminado); Omeprazol (1,5 mg/kg SID VO durante 10 dias); Cefalexina (21 mg/kg BID VO durante 7 dias) e Prednisolona (0,2 mg/kg SID VO durante 14 dias).
O exame histopatológico da glândula adrenal extraída acusou carcinoma cortical adrenal, confirmando assim, as suspeitas clínicas. No dia 27/02/2014, sete dias após a adrenalectomia, a paciente retornou para retirada dos pontos onde não se apresentaram totalmente cicatrizados, porém, sem edemaciação ou sinais de inflamação. Retiraram-se apenas os pontos que se julgou cicatrizados. O animal não apresentou alterações clínicas à auscultação, mantendo certa fraqueza muscular e apatia. Foi mantida a prescrição de Hepatovet®, Omeprazol, Cefalexina e Prednisolona, todos VO, por mais uma semana.
No dia seguinte, o proprietário retornou queixando-se de uma piora no quadro clínico do animal, o qual se apresentava mais apático que o normal, desidratado e sem alimentar-se desde o dia anterior e, em consequência, também sem ingerir os medicamentos. Optou-se pelo internamento imediato para reestabelecimento hídrico e físico. Após o acesso venoso, iniciou-se a fluidoterapia com Cloreto de Sódio (NaCl) e Ornitil® (0,14 ml/Kg), sendo também oferecido alimentação. O paciente alimentou-se bem, ingerindo sua medicação diária e ao final do dia, por apresentar-se melhor, foi liberado para casa. Indicou-se a prescrição de Hepatovet® (BID VO por tempo indeterminado); Prednisolona (1,6 mg/kg SID VO durante 14 dias); Cefalexina (21 mg/kg BID VO durante 8 dias) e Omeprazol (1,5 mg/kg SID VO por tempo indeterminado).
No dia 05/03 o animal deu nova entrada na clínica com profunda prostração, dor abdominal, desidratado, histórico de êmese e dificuldade respiratória. Apresentava TR de 36,7ºC, mucosas normocoradas, TPC 3s, FR 64 MPM com baixa amplitude, FC de 124 BPM, desidratada e com pulso fraco e filiforme. Imediatamente colocou-se o animal em fluidoterapia (NaCl) e administrado Tramadol (3 mg/kg IV). Colheu-se sangue para novo exame sanguíneo (ver Tabela 8), onde apontou grande aumento de uréia, creatinina, Gama-Glutamil-Transferase (GGT), ALT e FA. No período da tarde, foi realizado novo exame ultrassonográfico onde se constatou insuficiência renal aguda.

Apesar dos esforços de reestabelecer o animal, o animal não resistiu e veio a óbito no final do dia 05/03/2014.

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Discussão
Animais com hiperadrenocorticismo provenientes de tumores adrenocorticais apresentam quantidade basal de cortisol alta de forma independente e contínua. Segundo Fossum (2005), tratamentos clínicos com mitotano e trilostano, por exemplo, ajudam a controlar os sinais clínicos, mas não resolvem o problema, uma vez que os tumores apresentam-se resistentes aos efeitos adrenocorticolíticos do fármaco. O animal relatado já vinha sendo medicado com trilostano para combater o crescimento tumoral, não apresentando sinais de melhora.
Os sinais clínicos relatados corroboram com os descritos por Fossum (2005) e Kintzer; Peterson; Mullen (2003), descrevendo animais com abdômen pendulado, atrofia muscular, letargia, fraqueza, pele fina com geografia vascular aparente, regiões alopécicas, além da polidipsia e polifagia, relatada em 90% dos casos.
Tumores de adrenal dificilmente são visualizados em radiografias simples, a menos que se encontrem calcificados ou aumentados de tamanho (FOSSUM, 2005; SLATTER, 2007). A radiografia não foi realizada e partiu-se diretamente para ultrassonografia, onde, além de hepatomegalia, um achado comum no hiperadrenocorticismo segundo Kintzer; Peterson; Mullen (2003), identificou-se também a adrenal esquerda aumentada de tamanho e com textura irregular. Não foi possível identificar a glândula adrenal contralateral, a qual normalmente fica atrofiada em casos como o descrito.
Como alterações laboratoriais, os resultados mostraram-se de acordo com o que relata Fossum (2005), observando-se eosinopenia no hemograma, além de valores basais extremamente altos de FA, ALT e AST no perfil bioquímico. Hipercolesterolemia apesar de descrita, não foi relatada neste caso clínico. Descreve-se ainda isostenúria ou hipostenúria em cães hiperadrenais, no entanto, não foram realizados exames de urina no animal.
Dentre os testes diagnósticos, destacam-se o de estimulação com ACTH e o de SDDB (FOSSUM, 2005). No caso relatado, realizou-se o teste de SDDB onde os valores basais mantiveram-se altos após 4 e 8 horas, sendo característico de tumor adrenocortical (TA), corroborando com Nelson e Couto (2006) os quais afirmam que tumores adrenais não são responsivos à manipulação do eixo hipotalâmico por agentes como a dexametasona.
Fossum (2005) e Slatter (2007) ressalvam a importância da correção de possíveis desequilíbrios eletrolíticos e acidobásicos. No caso em questão, pelo fato do animal ter sido encaminhado, não há informação se foi realizado esta correção. No entanto, mesmo não sendo uma completa correção eletrolítica e acidobásica, assim que o exame físico teve fim, o paciente foi canulado e mantido em fluidoterapia com ringer lactato até o procedimento cirúrgico.
A abordagem escolhida foi pela linha média ventral, possibilitando melhor visualização de ambas as glândulas adrenais e cavidade abdominal em busca de metástases, uma vez que não foram realizados exames radiográficos. A escolha por esta abordagem é sustentada pelo relato de Scavelli (2005), o qual a descreve como uma ótima abordagem para avaliar a veia cava caudal, possíveis metástases e invasividades abdominais. Sua desvantagem é a deiscência incisional e danos iatrogênicos ao pâncreas.
O trans-cirúrgico desenrolou-se sem maiores problemas, dissecando cuidadosamente a glândula de seu tecido adiposo adjacente e separando-a da veia cava subjacente, segundo recomendado por Johnston (1986). Apesar de Fossum (2005) e Johnston (1986) recomendarem clipes hemostáticos e bisturi elétrico, respectivamente, a hemostasia manual com Náilon e exérese com lâmina de bisturi normal apresentaram-se suficientes para o sucesso da cirurgia. A veia frênica caudal, artéria frênica caudal e ramo da veia cava caudal foram ligados individualmente, ao passo que toda a glândula foi removida em peça única, corroborando com as recomendações de Scavelli (2005) e Fossum (2005). Esta remoção em peça única diminui a chance de restar tecido neoplásico na cavidade.
Como medicação pós-cirúrgica, administrou-se antibiótico e anti-inflamatório, proporcionando proteção a possíveis infecções que possam surgir devido à imunossupressão que a doença proporciona. Prescreveu-se Hepatovet® com objetivo de auxiliar o metabolismo hepático e melhorar a função dos hepatócitos. Como prevenção a um possível hipoadrenocorticismo, administrou-se Dexametasona na fluidoterapia logo após o término do procedimento. No entanto, não foram realizadas novas aplicações no intervalo de 12 horas nem novos exames de SDDB ou estimulação por ACTH, como recomendam Nelson e Couto (2006). O corticoide (Prednisolona) voltou a ser administrado em dose mínima apenas no dia seguinte quando recebeu alta. Este intervalo de tempo sem terapia com corticoides e a baixa dose prescrita para tratamento oral podem explicar o retorno do animal alguns dias depois apresentando sinais clínicos que refletem ao hipoadrenocorticismo, como depressão, vômitos, diarreia, fraqueza, desidratação e hipotensão, uma vez que a glândula adrenal contralateral apresentava-se atrofiada.
Como não foi permitido realizar necropsia, a causa mortis do animal pode ter diversos motivos ou um conjunto deles. Iniciando pela terapia inadequada com corticoides no pós-operatório e a baixa dose do mesmo como prescrição para casa. Esta conduta pode ter auxiliado na instalação de um quadro hipoadrenocortical, piorando o estado do animal. A dificuldade respiratória pode ser explicada pela fraqueza muscular, por um possível tromboembolismo, o qual, segundo Fossum (2005) e Slatter (2007), é uma intercorrência comum no pós-cirúrgico, e por possíveis metástases pulmonares, as quais não puderam ser confirmadas devido à inexistência de radiografia. A idade avançada e o quadro delicado em que o animal veio encaminhado, apresentando já fraqueza muscular avançada podem ter ajudado a piorar o prognóstico. Por fim, a insuficiência renal aguda diagnosticada ultrassonograficamente, estabeleceu um quadro irreversível.
Apesar do óbito pouco tempo após a adrenalectomia, Fossum (2005) cita estudos em que somente três cães de um grupo de 14 com carcinoma adrenocortical, permaneceram com vida 6 meses após o procedimento, salientando a baixa sobrevida devido à gama de problemas que esta afecção pode proporcionar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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