Revisão Bibliográfica

A luxação coxofemoral é a luxação mais comum observada em pequenos animais, podendo afetar qualquer raça e idade. A luxação da articulação geralmente é causada por grandes traumas, como atropelamentos e acidentes de trânsito. Entretanto, é comum casos de luxações a partir de torção grave em exercício, tração ou rotação do membro e até mesmo quando a pata é presa ou segura manualmente, ocorrendo o deslocamento (DENNY, 2006).
Descreve-se como os dois principais tipos de luxação coxofemoral o deslocamento craniodorsal da cabeça femoral sendo o de maior incidência e, o caudoventral, totalizando quase todas as outras ocorrências (OLMSTEAD, 2003).
Animais com a articulação coxofemoral luxada geralmente apresentam como principal sinal clínico, não sustentar seu peso sobre o membro afetado. Se a luxação for craniodorsal, o animal apresentará seu membro rotacionado externamente (OLMSTEAD, 2003; RISER, 1996). Quando ambos os membros pélvicos são seguros em extensão, observa-se o membro afetado mais curto. No caso de luxação caudoventral, o membro é mantido abduzido e joelho rotacionado internamente, enquanto que em extensão, deverá parecer levemente mais longo que o membro contralateral (DENNY, 2006).
Importante obter uma boa anamnese, história clínica pregressa e bom exame físico, principalmente na avaliação das articulações do membro afetado, incluindo análise de marcha, manipulação da articulação coxofemoral e comparação dos comprimentos dos membros posteriores. Além disso, a avaliação de extensão de movimentos da articulação pode revelar crepitação e/ou dor na área (OLMSTEAD, 2003).
Radiografias laterolaterais e ventrodorsais da pelve devem ser realizadas para confirmar diagnóstico, determinar o tipo de luxação e assegurar que não há fraturas concomitantes (DENNY, 2006).
Existem várias técnicas para redução de luxação. Quanto mais tempo o quadril estiver deslocado, maior é a dificuldade quanto à redução, devido à contração muscular e fibrose local (RISER, 1996). As opções disponíveis para um tratamento conservador (fechado) incluem dentre outros, tipóia de Ehmer, pino de DeVita (também pode ser considerado um método de redução aberta) e fixador esquelético externo transarticular (DENNY, 2006).
Após a redução fechada, se a articulação coxofemoral se mantiver solidamente na posição, coloca-se uma tipóia por 10-14 dias em adultos e 7-10 dias em jovens animais. Se a articulação reduzida se luxar facilmente outra vez, não puder ser reduzida ou ainda se houver lesões em outros locais que impeçam a aplicação de tipoia, indica-se a redução aberta por cirurgia (OLMSTEAD, 2003; WADSWORTH, 1996).
Indica-se realizar redução aberta quando o animal apresenta Doença de Legg-Calvé-Perthes, fraturas severas na articulação coxofemoral, doença articular degenerativa, displasia de quadril e luxação coxofemoral (JOHNSTON, 1986). No caso da luxação coxofemoral, os objetivos da redução aberta são de reduzir a articulação luxada, reconstruir o tecido mole quanto for possível e remover o tecido fibroso, resquícios do ligamento da cabeça do fêmur e fragmentos ósseos (OLMSTEAD, 2003).
Como métodos de redução aberta descrevem-se o pino de DeVita, capsulorrafia, transposição trocantérica, pino transarticular, sutura extracapsular, substituição do ligamento redondo, substituição total da articulação coxofemoral e a artroplastia excisional (colocefalectomia) da cabeça do fêmur (WADSWORTH, 1996).
A abordagem mais utilizada para a redução aberta é a craniolateral à articulação coxofemoral, sendo o acesso dorsal e o ventral, outros acessos possíveis (OLMSTEAD, 2003).
A excisão da cabeça do fêmur é comumente empregada e, quando tomados os devidos cuidados, os resultados obtidos são satisfatórios na maioria dos casos. O estabelecimento de uma articulação fibrosa na articulação coxofemoral pode ser obtido pela remoção da cabeça do fêmur (JOHNSTON, 1986). A dor é aliviada ao eliminar o atrito ósseo entre fêmur e pelve, à medida que um tecido de cicatrização se interpõe (PIERMATTEI; FLO, 1999). Slatter (2007) salienta que uma osteotomia sem irregularidades é um fator preponderante na criação de uma articulação fibrosa isenta de dor.
O tamanho, peso e temperamento do animal são fatores que devem ser considerados (JOHNSTON, 1986).
Na maioria dos pacientes, a cirurgia é realizada pela via de acesso craniolateral, onde se rebatem as origens da musculatura local e permite maior exposição e visualização do colo do fêmur. Após visualização, a cápsula articular se íntegra, é seccionada ou apenas expandida a partir da área rompida. Importante realizar a restauração anatômica da articulação independente do procedimento cirúrgico. Com auxílio de um osteótomo e martelo, a cabeça e colo femorais são excisionados de modo a não deixar irregularidades ósseas na extremidade femoral. Após a remoção, a musculatura adjacente é firmemente suturada entre si, de modo que forme uma pseudo-articulação (WADSWORTH, 1996). Johnson e Hulse (2005) salienta a importância de se possível, suturar a cápsula articular e o músculo glúteo profundo sobre o acetábulo, dando mais sustentação para a nova articulação que se formará.
Em cães com grande musculatura ou com doença articular degenerativa grave, a exposição adicional pode ser feita dorsalmente, separando os tendões do músculo glúteo médio e profundo. Outro acesso possível é o ventral, sendo pouco invasivo, mas de exposição limitada. Este acesso é usado geralmente em gatos e pequenos cães, os quais são posicionados em decúbito dorsal com as patas posteriores firmemente presas e abduzidas (JOHNSTON, 1986).
A complicação mais comum e recorrente após uma cirurgia ou redução fechada, é uma reluxação (OLMSTEAD, 2003). Mesmo após o procedimento cirúrgico, o animal pode apresentar encurtamento do membro operado com proeminência do trocanter maior, diminuição de mobilidade na pseudo-articulação, restrição de amplitude, atrofia muscular e claudicação (JOHNSTON 1986; RISER, 1996). Segundo Johnson e Hulse (2005), a falha de implante, migração do pino e estreitamento de saída pélvica são, mesmo que em baixa incidência, outras possíveis complicações. Tão logo o animal permita, já se deve iniciar exercícios fisioterápicos passivos, consistindo de movimentos suaves de flexão/extensão (SLATTER, 2007). O uso de medicamentos com efeito analgésico como o Tramadol no período pós-operatório é importante, pois ao tirar a sensação dolorosa, o animal é encorajado a usar o membro operado (JOHNSTON, 1986). É possível manter uma tipóia de Ehmer por 4-7 dias, auxiliando na imobilização do membro, realizando atividade controlada por mais três semanas aproximadamente (JOHNSON; HULSE, 2005).
A cicatrização se prolonga por 4 a 7 meses, antes que a pseudo-articulação esteja completamente estruturada (RISER, 1996).
Há relatos que descrevem evidências de algum comprometimento funcional à longo prazo, podendo variar de claudicação após exercício excessivo, até a não sustentação do peso, mostrando um prognóstico reservado à longo prazo (SLATTER, 2007). Riser (1996) lembra ainda que pode ocorrer atrofia muscular severa, tornando o prognóstico dependente do resultado de uma fisioterapia agressiva.
O prognóstico torna-se favorável desde que as demandas físicas impostas ao animal não sejam exageradas, fornecendo tempo para recuperação e obtendo melhores resultados funcionais para a maioria dos pacientes (SLATTER, 2007).
A colocefalectomia é um procedimento de salvamento, dentro de certas limitações. É importante lembrar que devido a estas limitações, não se deve esperar que uma articulação afetada, volte a funcionar normalmente depois do procedimento (SLATTER, 2007).

Descrição do Caso
Deu entrada em 15/01/2014 no Centro Veterinário Cães Gatos, um canino, macho, com 3,6 kg de massa corporal e sem raça definida, para realização de orquiectomia e profilaxia dentária. Ao exame físico, o animal apresentou mucosas normocoradas, hidratado, Tempo de Preenchimento Capilar (TPC) < 3s, Frequência Respiratória (FR) normal, Frequência Cardíaca (FC) de 176 Batimentos Por Minuto (BPM) e Temperatura Retal (TR) de 38,1ºC. Antes do agendamento do procedimento, foi necessário realizar coleta sanguínea para hemograma.
Durante a contenção para colheita sanguínea, o animal se debateu e o proprietário que o continha, não soltou, ocorrendo a luxação. O animal vocalizou e foi reavaliado após a colheita, o qual se apresentou claudicando do membro pélvico direito, sendo que após alguns minutos, não o apoiava mais. Suspeitou-se inicialmente de uma entorse ou pequena lesão na articulação do joelho. Administrou-se meloxicam (0,1 mg/kg), tramadol (3 mg/kg) intramuscular (IM) ambos dose única e o liberou para casa com recomendação de retorno no dia seguinte caso a claudicação permanecesse. O resultado do hemograma não apresentou nenhuma alteração, estando o animal apto para os procedimentos de orquiectomia e profilaxia dentária.
No dia seguinte, pela manhã, o proprietário voltou alegando que o animal continuava sem apoiar o membro pélvico direito e com muita dor no local. Solicitou-se autorização para anestesia e radiografia dos membros pélvicos. Administrou-se Acepromazina (0,05 mg/kg IM) como Medicação Pré-Anestésica (MPA) e Propofol (6 mg/kg) intravenoso (IV) para indução.
Após intubação, realizou-se a manutenção com Isoflurano. Ao exame radiográfico foi possível identificar uma luxação coxofemoral no membro pélvico direito do tipo craniodorsal (ver Figura 1).

Figura 1 – Exame radiográfico ventrodorsal do paciente, apresentando cabeça femoral direita (seta branca) luxada do acetábulo direito (seta preta), compatível com luxação coxofemoral cranio dorsal. Fonte: Cortesia Cães e Gatos (2014).

Ainda com o animal anestesiado, tentou-se a manobra de reposicionamento de luxação coxofemoral craniodorsal, onde se abduziu o membro afetado e o puxou caudalmente, até que a cabeça do fêmur se situasse próxima ao acetábulo. Então, girou-se o membro internamente e encaixou-se a cabeça femoral dentro do acetábulo. A manobra
obteve resultado, permanecendo a articulação reduzida à nova imagem radiográfica. Para manter a perna imobilizada, colocou-se uma tipóia de Ehmer, além de aplicar Dexametasona (0,1 mg/kg) e Tramadol (3 mg/kg) IM após a manobra. O animal passou bem a noite, mas, no dia seguinte, agitou-se muito e retirou a tipóia,
voltando a luxar a cabeça femoral. A luxação ficou melhor evidenciada com o animal em estação, o qual era possível observar o membro pélvico direito rotacionado externamente (ver Figura 2). O proprietário foi atualizado do quadro e sugeriu-se a artroplastia excisional, procedimento autorizado e iniciado no mesmo dia (17/01/2014), no período da tarde.

Figura 2 – Imagem lateral do paciente, apresentando membro pélvico direito abduzido, articulação fêmorotibiopatelar (seta preta) rotacionada externamente e pata direita(seta branca) voltada internamente, característico de luxação coxofemoral do tipo craniodorsal.
Fonte: Arquivo Pessoal (2014).

O procedimento (ver Figura 3) foi iniciado por volta de 13h00, seguindo o mesmo protocolo anestésico realizado no dia anterior. Com o animal em plano anestésico, realizou-se uma incisão, de aproximadamente 4 cm, craniolateralmente à articulação coxofemoral direita.
Com tesoura de dissecção de Metzembaum, dissecou-se o tecido subcutâneo e camada adiposa, até identificar a fascia lata, a qual foi seccionada na altura da borda superior do músculo bíceps femoral. Após a secção da fascia lata, o seu músculo tensor foi retraído cranialmente com ajuda de um afastador de Farabeuf, enquanto o músculo bíceps femoral foi retraído caudalmente, também com afastador. Com esta retração, foi possível expor o trocanter maior do fêmur.
O músculo glúteo profundo apresentou-se unido à capsula articular, sendo necessária nova dissecção para melhor visualizar a cápsula articular. Como a cápsula apresentou-se praticamente íntegra, foi necessário incisá-la para melhor exposição da articulação coxofemoral, bem como do colo e cabeça femoral. Realizou-se a redução manual da luxação, restaurando a posição anatômica do membro.
Para exérese da cabeça e colo femoral, posicionou-se um osteótomo na superfície lateral do colo femoral, direcionando o corte caudal e medialmente, de modo que todo o colo femoral fosse incisado e que o trocanter menor fosse preservado. Com auxílio de martelo cirúrgico, golpeou-se o osteótomo até a completa osteotomia. A cabeça e colo femoral foram seguros por pinça de Rochester-pean, enquanto se seccionou o ligamento redondo e tecidos
aderidos com tesoura de Mayo até ser possível a completa retirada da cabeça e colo femoral. Após a osteotomia, inspecionou-se a articulação quanto a possíveis osteófitos ou tecido fibroso. Palpou-se também a superfície de corte do colo femoral, atentando para possíveis irregularidades, as quais não foram identificadas.

Figura 3 – Procedimento de colocefalectomia do membro pélvico direito. Apresenta-se o local de incisão, próximo à articulação coxofemoral (A). Afastamento da musculatura adjacente e incisão da cápsula articular para acessar a articulação coxofemoral (B). Afastamento da musculatura e identificação da cabeça femoral, posteriormente contida por pinça hemostática (C). Visualização da cabeça e colo femoral após a osteotomia (D). Fonte: Arquivo pessoal (2014).

Após lavagem e nova inspeção da articulação, iniciou-se o processo de síntese, iniciando pela cápsula articular, a qual foi suturada com Náilon 2.0 padrão de Sultan. Na fascia lata realizou-se nova sutura interrompida, padrão Sultan, com fio de Náilon 2.0. O subcutâneo e a redução do espaço morto, bem como os pontos de pele, foram também realizados com Náilon 2.0, usando padrão contínuo para subcutâneo e isolado simples para pele. Após o procedimento, realizou-se outra radiografia (ver Figura 4) para observar o aspecto femoral e seu posicionamento.

Figura 4 – Radiografia pós-operatória. Observa-se pela incidência ventrodorsal, o fêmur direito (seta branca) posicionado corretamente junto ao acetábulo direito (seta preta), com cabeça e colo femoral direito excisionados. Fonte: Cortesia Cães e Gatos (2014).

Como medicação pós-operatória, administrou-se Clindamicina (0,5 mg/kg) BID (bis in die), Dexametasona (0,1 mg/kg) SID (semel in die), e Tramadol (3 mg/kg) TID (ter in die),todos IM, além de gelo no local. No dia seguinte, o animal apresentava-se defecando, se alimentando e urinando normalmente. Como não apoiava o membro operado no chão, iniciaram-se curtas sessões de fisioterapia com movimentos de apoio do membro no chão e manteve-se a prescrição médica. No dia seguinte, o paciente apresentava-se mais ativo, apoiando levemente o membro operado e sem sinais de inchaço e dor no local, permanecendo mais um dia para observação e fisioterapia. No dia 20/01/2014, o paciente apresentava-se recuperado do procedimento cirúrgico em termos gerais, alimentando-se, defecando normalmente, sem sinais de dores no local e apoiando o membro operado no chão, passando a receber alta médica com indicação de permanecer em local fechado e em repouso, além de realizar sessões diárias de fisioterapia para reestabelecimento do membro durante duas semanas.
O paciente retornou uma semana depois para retirada dos pontos, os quais apresentaram-se perfeitamente cicatrizados. O animal já apoiava o membro pélvico direito corretamente no chão, sem apresentar dores ou claudicação.

NOTA: Clique AQUI e conheça muito mais sobre Pequenos Animais – Clínica Médica!

Discussão
A anatomia coxofemoral sem ligamentos colaterais favorece a grande incidência de luxações nesta articulação. Dentre diversas etiologias descritas, Wadsworth (1996) cita a impulsão do corpo em direção ao solo, ao passo em que o membro pélvico fica distendido e a extremidade do membro sustentando o peso do corpo. Este exemplo descrito assemelha-se ao ocorrido com o animal relatado, uma vez que durante sua contenção e lateralização, foi seguro pelas extremidades dos membros pélvicos e firmemente apoiado na mesa.
Após a luxação, o animal passou a demonstrar sinais de dores no local e não apoiar o membro afetado no chão, sinais clínicos característicos de luxação coxofemoral, segundo Olmstead (2003).
No entanto, como não suspeitou-se inicialmente de uma luxação, o animal foi liberado para casa sob indicação de retorno caso não melhorasse. O exame radiográfico foi realizado no dia seguinte no retorno do paciente, confirmando luxação coxofemoral craniodorsal.
Olmstead (2003) indica inicialmente a tentativa de redução fechada e posterior colocação de tala, sendo realizado no animal em questão. No entanto, devido ao seu
temperamento agitado e o tempo em que permaneceu com o membro luxado, o animal desencadeou segundo Riser (1996), um processo de diminuição de mobilidade da articulação, atrofia muscular e consequente restrição de amplitude e encurtamento do membro, tornando a redução fechada muito difícil e a redução aberta o tratamento de eleição. Segundo Johnson e Hulse (2005), o sucesso da intervenção cirúrgica após falha na redução fechada não é diferente em pacientes em que se tratou primariamente com redução aberta.
O procedimento cirúrgico de eleição foi a artroplastia excisional (colocefalectomia) pela abordagem laterocranial à articulação coxofemoral, descrita por Olmstead (2003). Buscou-se seguir os métodos de afastamento da musculatura descritos por Piermattei; Flo (1999) e cuidados na angulação do osteótomo para não haver irregularidades nem pontas ósseas, segundo descreve Slatter (2007). A escolha da artroplastia excisional como tratamento de escolha dentre outros cirurgicamente viáveis, foi correto uma vez que o animal apresentava temperamento agitado e a musculatura encontrava-se contraída e sob risco de nova luxação ou de desgaste ósseo em nova tentativa de redução fechada, além de se tratar de um animal de pequeno porte, o que facilita a recuperação.
Para controle da dor e edema, indica-se administração de anti-inflamatório não esteroidal (AINE) logo após o procedimento (DAVIDSON; SHARON; MILLIS, 2008). No caso em questão, não se utilizou AINE devido ao perigo de lesões na mucosa gástrica.O fármaco escolhido foi a Dexametasona, objetivando a diminuição de edema e melhora clínica. Além da aplicação de Dexametasona, aplicou-se bolsa de gelo no local objetivando analgesia e conter o processo de edemaciação.
Slatter (2007) indica o imediato início de atividade fisioterápica leve assim que o animal permitir. Piermattei; Flo (1999) e Johnston (1986) indicam exercícios diversas vezes ao dia até que o animal possa sustentar seu próprio peso, passando a exercícios de corrida, natação, hidromassagem, entre outros. O processo de recuperação do paciente relatado foi iniciado no dia seguinte com leves exercícios de flexão e extensão do membro. À medida que a dor diminuía e o membro operado era apoiado no chão, passou-se a curtas caminhadas na coleira, até sua alta médica. Apesar da prescrição de fisioterapia domiciliar, o proprietário relatou que não foi possível realizá-la, devido ao temperamento do animal. Apesar disto, o cão apresentou rápida recuperação, apoiando cada vez mais o membro no chão e ensaiando caminhadas maiores ao passar dos dias. Este forte temperamento corrobora com Johnston (1986) onde cita que cães agressivos e inquietos tendem a apoiar a pata mais precocemente, por não apresentarem tanto receio quanto um cão calmo ou temeroso.
Além de o temperamento facilitar a recuperação, o pequeno porte também ajudou em sua recuperação, corroborando com estudos realizados por Piermattei; Flo (1999), os quais salientam que animais de pequeno porte apresentam recuperação mais rápida quando comparado a animais mais pesados e de grande porte.
De acordo com a literatura revisada, levando em consideração a recidiva da luxação e a grande chance de atrofia muscular no local, a técnica de artroplastia excisional (colocefalectomia) foi a melhor escolha de tratamento visando o retorno da deambulação e qualidade de vida do animal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
DAVIDSON, J.R.; LEVINE,M.D. et al. Reabilitacao e fisioterapia na pratica de pequenos animais. São Paulo: Roca, 2006.
DENNY, H. R. Cirurgia ortopédica em cães e gatos. São Paulo: Roca, 2006.
FOSSUM, T.W. Cirurgia de Pequenos Animais. 2.ed, São Paulo: Roca, 2005.
GALERA, P.D. Apostila de técnica cirúrgica. Brasilia-DF: [s.n.], 2005.
JOHNSTON, D. E. Cirurgia dos pequenos animais. São Paulo: Roca, 1986.
JOHSON, A. L.; HULSE, D. A. Cirurgia de Pequenos Animais. 2.ed, São Paulo: Roca, 2005.
KINTZER, P. P.; PETERSON, M. E.; MULLEN, H. Manual Saunders: clínica de pequenos animais. 2.ed,São Paulo: Roca, 2003.
MILLIS, D. L.; LEVINE, D.; TAYLOR, R. A. Canine rehabilitation and physical therapy. Philadelphia: WB Saunders, 2004.
MORAILLON, R. et al. Manual elssevier de veterinaria: diagnóstico e tratamento de cães, gatos e animais exóticos. 7ª ed, Rio de Janeiro : Elssevier Masson. 2013.
NELSON, R. W.; COUTO, C. G. Medicina Interna de Pequenos Animais. 3.ed, Rio de Janeiro: Elsevier, 2006.
OMLSTEAD, M. L. Manual Saunders: clínica de pequenos animais. 2.ed,São Paulo: Roca, 2003.
OLMSTEAD, M.L. Small animal orthopedics. 3.ed, Philadelphia: Mosby, 1995.
PIERMATTEI, D.L.; FLO, G. Manual de ortopedia e tratamento das fraturas dos pequenos animais. 3.ed, São Paulo: Manole, 1999.
QUESENBERRY, K. Manual Saunders: clínica de pequenos animais. 2.ed,São Paulo: Roca, 2003.
SCAVELLI, T. D. Técnicas atuais em cirurgia de pequenos animais. 3.ed, São Paulo: Roca, 2005.